Prise en charge chirurgicale

CHIRURGIE BARIATRIQUE

La prise en charge chirurgicale est assurée par un chirurgien digestif ayant des compétences spécifiques en chirurgie de l’obésité (ou chirurgie bariatrique). L’objectif principal de la chirurgie bariatrique est celui d’assurer une perte pondérale stable dans le but de favoriser le « bien-être » de la personne et de traiter ou prévenir la survenue des complications de l’obésité, telles que le diabète, les problèmes cardiovasculaires, respiratoires et ostéoarticulaires. Il ne s’agit pas d’une chirurgie purement esthétique.

L’indication chirurgicale est discutée au cas par cas en fonction du grade de l’obésité, des comorbidités et du résultat du bilan médical, diététique et psychologique. Chaque dossier est discuté au cours des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) et la décision opératoire est prise de manière collégiale par l’ensemble de l’équipe. Le gage de succès de la chirurgie de l’obésité est une indication bien posée. Plusieurs facteurs interviennent dans le choix du type d’intervention : le grade de l’obésité, la présence de comorbidités métaboliques (diabète, etc.), le souhait et l’objectif pondéral du patient, la conduite alimentaire, le profil psychologique, les antécédents chirurgicaux.

Suivant le mécanisme d’action, les différentes procédures chirurgicales sont classées en trois catégories :

La « gastroplastie par anneau ajustable » (ou anneau gastrique) consiste à mettre un anneau en silicone autour de la partie supérieure de l’estomac. Cet anneau est relié à travers une tubulure à un boitier, situé sous la peau, permettant le serrage ou le desserrage de l’anneau par injection ou aspiration de quelques cc de liquide. L’effet de l’anneau est double, il réduit le volume de l’estomac à une petite poche et ralentit le passage des aliments.

Les complications postopératoires immédiates sont rares : perforation gastrique passée inaperçue en peropératoire, glissement précoce de l’anneau empêchant toute alimentation. Les complications générales (notamment thrombo-emboliques) sont exceptionnelles compte tenu de la courte durée de l’intervention (environ 30 mn) et de l’hospitalisation (un à deux jours).

Les complications à distance sont le plus souvent bénignes et liées au boîtier : rupture ou déconnection de la tubulure, bascule de la chambre rendant impossible la ponction, infection. Plus rarement on observe une dilatation de la poche gastrique ou de l’œsophage (6-10%), favorisée par des erreurs diététiques ou par un ajustement trop serré de l’anneau. Ces phénomènes peuvent être réversibles après modification de la conduite alimentaire ou dégonflage de l’anneau. La migration intragastrique de l’anneau est une complication plus rare, avec une fréquence estimée à 1%, qui se produit par un mécanisme d’érosion lente et progressive de la paroi gastrique par l’anneau. Lors d’une migration complète l’anneau se retrouve dans la lumière de l’estomac. Une infection du boitier peut être le signe d’une migration intragastrique de l’anneau. Dans les cas de migration intragastrique, l’ablation de l’anneau est indiquée.

La gastroplastie par anneau ajustable n’est pas adaptée à tous les patients et demande un investissement personnel très important pour être efficace. Un régime très rigoureux est indispensable pour que les résultats soient bons. La gastroplastie induit très souvent des épisodes de vomissement au cours des repas.

Cette technique est totalement réversible, par l’ablation de l’anneau.

La gastrectomie longitudinale (ou « sleeve gastrectomy ») est une technique relativement récente, utilisée initialement dans les cas d’obésité massive comme le premier temps d’une procédure en deux temps, afin de réduire le risque opératoire. Compte tenu des bons résultats obtenus sur la perte pondérale et sur les comorbidités, la sleeve gastrectomie en elle même est devenue une intervention indépendante. Elle consiste à reséquer une grande partie de l’estomac en faisant de celui-ci un tube. Le volume gastrique ainsi laissé est de l’ordre de 250-300 cc. Tout en agissant par un mécanisme restrictif, la sleeve gastrectomie entraîne également des modifications hormonales (diminution du taux de ghréline, qui est l’hormone de la faim), qui jouent un rôle important dans la perte de poids tout comme dans l’amélioration du diabète.

La durée de l’intervention est de 30 min. à une heure. La durée d’hospitalisation est de 3 jours.

La mortalité opératoire est faible (0,2%). Les deux complications postopératoires sont la fistule gastrique au sommet de la ligne d’agrafes (1 à 5%) et l’hémorragie intra-abdominale (1 à 3%), qui nécessitent le plus souvent une réintervention chirurgicale et des traitements longs, parfois de plusieurs mois. Les complications thrombo-emboliques sont exceptionnelles. A distance, la principale complication observée est la survenue d’un reflux gastro-oesophagien, dans 10 à 40% des cas selon les séries.

S’agissant d’une technique d’introduction relativement récente, les résultats à long terme ne sont pas encore connus mais la perte de poids à 5 ans semble satisfaisante.

La sleeve gastrectomie est une intervention irréversible du fait de l’ablation d’une partie de l’estomac.

La dérivation bilio-pancréatique, autrement appelée sleeve gastrectomie avec « switch » duodénal, est la principale technique malabsorptive réalisée de nos jours. Elle associe une réduction gastrique de type sleeve gastrectomie à un court-circuit important de l’intestin grêle, ne permettant l’absorption des nutriments que dans sa partie terminale (1 mètre). Pour cette raison cette techniques est très efficace, parfois même « trop » efficace, et nécessite une supplémentation postopératoire en vitamines et oligoéléments au long cours. Le principal inconvénient de cette opération est la diarrhée chronique. Le taux de complications postopératoires est estimé à 10-13% (hémorragie, fistule, péritonite, pancréatite). La mortalité opératoire est de 1%.

La durée de l’intervention est de 3 à 4 heures. La durée d’hospitalisation est de 5 à 7 jours.

Les carences vitaminiques importantes sont pratiquement constantes et sont prévenues par la prescription d’un traitement de supplémentation au long cours.

Le bypass gastrique avec anse en Y consiste en la réalisation d’une petite poche gastrique, afin de réduire les apports alimentaires (restriction), associée à un court-circuit du duodénum et de la première partie de l’intestin grêle visant à diminuer les capacités d’absorption des aliments ingérés au cours des repas (malabsorption). Cette intervention agit par un mécanisme à la fois restrictif et malabsorptif. Un troisième mécanisme d’action est celui de la régulation hormonale par diminution de la sécrétion de ghrèline (hormone de l’appétit).

La durée de l’intervention est de 1 à 2 heures. La durée d’hospitalisation est de 3 à 4 jours.

La mortalité opératoire est de 0,5%. Les principales complications postopératoires sont les fistules (1%), les hémorragies digestives (1%). Les complications thrombo-emboliques sont exceptionnelles, avec un fréquence variable en fonction des facteurs de risque individuels (IMC, âge, sexe, hypertension artérielle, antécédent de phlébite ou embolie pulmonaire). La seule complication chirurgicale à distance est l’occlusion.

Des malaises après des repas trop riches ou trop sucrés sont très fréquents. Ils ne sont pas dangereux et durent quelques minutes à une heure. Il faut apprendre à adapter son régime et supprimer les aliments responsables de ces malaises. A distance de l’opération, la tolérance digestive est très bonne avec très peu de vomissement. Il n’y a pas de diarrhée chronique induite par cette opération.
Très rarement, il peut apparaître des rétrécissements sur les zones de sutures intestinales pouvant conduire à des dilatations endoscopiques ou des réinterventions chirurgicales.

Les carences vitaminiques sont pratiquement constantes et sont prévenues par la prescription d’un traitement de supplémentation au long cours.

Ne comportant aucune exérèse ou résection digestive, le bypass gastrique en Y est réversible par une nouvelle intervention visant à restaurer un circuit digestif normal.

Toutes ces interventions sont actuellement pratiquées par voie laparoscopique (ou coelioscopie).

CHIRURGIE REPARATRICE POST BARIATRIQUE

La perte de poids obtenue par la chirurgie bariatrique est impressionnante et rapide. Mais, le bien être ressenti est parfois terni par les modifications corporelles dues aux séquelles cutanées (vergetures, peau distendue, « bourrelets »).

Ces séquelles sont irréversibles malgré tous les efforts déployés (crèmes, massages, sport) car la peau a perdu son élasticité du fait des variations de poids. Seule une intervention chirurgicale peut améliorer les zones concernées: abdomen, faces internes des bras et des cuisses, poitrine, cou et visage…

La chirurgie réparatrice peut alors vous apporter des solutions. Elle ne doit cependant être envisagée que lorsque le poids s’est stabilisé de façon durable. Plusieurs interventions peuvent parfois être nécessaires. Il s’agit d’interventions chirurgicales complexes avec leurs propres risques et complications. Une information claire, ainsi qu’une bonne compréhension des procédures et de leurs limites sont indispensables dans la prise de décision avant d’entamer toute démarche de chirurgie plastique. C’est pourquoi deux consultations au minimum avec un chirurgien plasticien sont nécessaires et obligatoires. Lors de ces consultations, vous déterminerez ensemble les solutions qui existent dans votre cas. Ainsi, ces consultations vont vous permettre de comprendre les interventions et de les aborder en toute en confiance.

Certaines interventions peuvent être prises en charge par la sécurité sociale s’il existe des critères physiques précis déterminés par la nomenclature officielle (CCAM). Lorsque ces critères sont absents, les interventions sont entièrement à la charge du patient.

Voici quelques exemples de réparation après perte de poids : cliquez ici

Publié le 10/08/2016